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NOTA TÉCNICA COFEN Nº 002/2023

Nota Técnica sobre Práticas Avançadas de Enfermagem no Brasil (PAE): contexto; conceitos; ações empreendidas, implementação e regulação.

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06.07.2023

A Comissão de Práticas Avançadas de Enfermagem (PAE) – Portaria Cofen n⁰ 357/2023, reunida em 07/06/2023, buscando prosseguir com as ações até aqui empreendidas pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) sobre esse tema, submete ao Plenário do Cofen a presente Nota Tecnica sobre PAE com vistas à sua publicação em perspectiva de esclarecimentos à Comunidade Científica, Universidades e Instituições de Ensino Superior (IES) comprometidos com a educação continuada de profissionais, pesquisadores e outros interessados.

Esta Nota se baseia em evidências do Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN) e da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) no contexto da formação de enfermeiros de Práticas Avançadas de Enfermagem. Inclui, ainda, aspectos que denotam o compromisso da Autarquia com o desenvolvimento de profissionais através da criação de Mestrado profissional com essa finalidade, de modo a contribuir, de maneira efetiva, para melhorar a qualidade da atenção em saúde e particularmente enfermagem.^(1-3)

Vale destacar que, na Região das Américas, o Enfermeiro de Prática Avançada (EPA) iniciou sua atuação há mais de 60 anos, nos EUA, seguido de Canadá e outros países em desenvolvimento, como o Chile. Esses profissionais têm desempenhado importante papel no acesso da população ao Sistema de Saúde, bem como na assistência direta ao usuário. A America latina é a única região do mundo que não conta com essa necessária força de trabalho.⁽²⁾

De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde,⁽³⁾ países da América Latina e em especial, o Brasil, pelo nível de excelência na educação em Enfermagem, tem grande potencial para o desenvolvimento da PAE e para a capacitação de Enfermeiros de Práticas Avançadas (EPA), e desse modo, contribuir com a melhora dos resultados de saúde da população. Assim, reitera-se que o Brasil detém as condições favoráveis para implementar a PAE, pois acumula as qualificações necessárias para atender aos padrões preconizados, a saber, liderança nos programas de pós-graduação em enfermagem, um sistema de saúde nacional com o programa de saúde da família bem constituído, equipe interprofissional, e decisão política de ampliar o acesso e a cobertura universal dos usuários do sistema de saúde, promover a melhoria das condições de saúde, principalmente da população vivendo em situações de vulnerabilidade e áreas remotas e desatendidas. Dessa forma, é imprescindível incentivar parcerias e colaborações entre associações de Enfermagem, as universidades e os Ministérios da Saúde e Educação (CAPES), nos níveis regional, nacional e internacional para o estabelecimento da PAE.^(4,5)

A America Latina é uma das regiões mais inequitativas do mundo e o Brasil segue o mesmo padrão. Em um contexto de profundas desigualdades e iniquidades sociais, os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) fornecem metas abrangentes para o planejamento estratégico global e fazem um apelo aos países para que fortaleçam seus Sistemas de Saúde, estabeleçam novos modelos de atendimento, promovam a capacitação para enfermeiros, e reconheçam que esses enfermeiros possam fornecer cuidados de saúde em todas as populações e ambientes e são agentes chaves na consecução destes objetivos.^(6-8) 

Tendo em vista este contexto, implementar as Práticas Avançadas de Enfermagem no Brasil, significa envidar esforços para atender os desafios globais, regionais e nacionais para o alcance do acesso e cobertura universal. Nesse sentido, a meta é garantir a efetividade da saúde da população residente em áreas urbanas ou rurais, por meio de uma prática de atenção holística e interdisciplinar, na resolução de suas necessidades em tempo oportuno, na dimensão tecnológica e com enfermeiros resolutivos e capacitados, uma vez que a saúde constitui direito humano e um grande desafio para os Enfermeiros de Prática Avançada.^(9,10)

 

Conceitos referência

• Prática Avançada de Enfermagem (PAE)

(Advanced Practice Nursing- APN)

A Prática Avançada de Enfermagem expande os limites do escopo da prática do enfermeiro, reforça a sua atuação clínica e promove melhores resultados de saúde e consequentemente o avanço da profissão. A PAE é caracterizada pela integração e aplicação de uma ampla gama de conhecimentos práticos e teóricos, baseados em evidências científicas que emergem como parte do corpo de conhecimento oriundo de pós-graduação em Enfermagem.⁽¹¹⁾

A Prática Avançada de Enfermagem, conforme disposto pelo Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN), é entendida como intervenções de Enfermagem avançadas que influenciam os resultados clínicos de saúde de indivíduos, famílias e população. A Prática Avançada de Enfermagem é baseada na educação e formação em nível de pós-graduação, juntamente com a especificação de critérios para certificação e registro, bem como de competências essenciais para a prática.⁽¹¹⁾

 

• Enfermeira de Prática Avançada (EPA)

(Advanced Nurse Practitioner – ANP)

A Enfermeira de Prática Avançada é uma enfermeira que adquiriu, por meio de pós-graduação (mínimo, mestrado), uma base de conhecimentos especializados, habilidade para tomada de decisões complexas e competências clínicas para atuar no campo da Prática Avançada de Enfermagem.⁽¹¹⁾A OPAS também define como um profissional com formação de pós-graduação que integrado à equipe interprofissional, contribui para a gestão dos cuidados de pacientes e usuários com enfermidades agudas leves, condições crônicas diagnosticadas segundo as diretrizes de protocolos ou guias clínicos.

As características de sua atuação são moldadas pelo contexto em que são registradas para a prática. Há dois tipos mais comumente identificados de enfermeiras de práticas avançadas, são elas: Enfermeira Clínica Especialista (Clinical Nurse Specialist), que apresentam uma prática especializada em termos de população, ambiente, doença, tipo de cuidado ou problema que inclua uma perspectiva sistêmica para a prestação de serviços de saúde e Enfermeira Clinica Generalista (Nurse Practitioner), cujo campo de atuação é focada nos grupos humanos específicos prestando-lhes cuidados desde a atenção primária até os cuidados agudos.⁽¹¹⁾

A seguir estão descritas algumas Atividades Clínicas Avançadas^(1,2,11) – O documento do ICN de 2020 fez adaptações desde o documento de 2002, e apresenta os mecanismos de regulação:

•        Autoridade para prescrição: prescrição de qualquer medicamento que exija prescrição por um fornecedor autorizado, de acordo com protocolos de Enfermagem, independentemente de controle médico;

•        Autoridade para solicitação de exames clínicos de saúde e dispositivos: solicitação de exames laboratoriais e de imagem ou dispositivos que exigem pedidos oficiais;

•        Autoridade para realização de diagnóstico ou avaliação avançada de saúde: capacidade de realizar diagnósticos, como, por exemplo, diagnósticos diferenciais, de efeitos colaterais, estadiamento de condições de saúde ou avaliações avançadas de saúde;

•        Autoridade para indicar tratamentos de saúde: tomar decisões sobre tratamentos de saúde e terapias;

•        Responsabilidade sobre um conjunto de usuários: ser o profissional de referência para um conjunto de usuários específicos.

•        Autoridade para referenciar e contrarreferenciar usuários: possibilidade de encaminhar usuários para outros profissionais ou serviços de saúde nos diferentes níveis da rede de atenção à saúde.

•        Primeiro ponto de contato: ser o profissional de referência do primeiro ponto de contato para usuários com doenças indiferenciadas e/ou condições crônicas estabelecidas.

O Enfermeiro de Prática Avançada (EPA) incorpora liderança profissional, autonomia, pratica clínica, educação e pesquisa em sua prática. Sua atuação profissional inclui conhecimento relevante, pensamento crítico, tomada de decisão complexa, prática autônoma, eficaz e segura. O EPA acrescenta aos seus cuidados holísticos e integrais a atenção e condução de uma patologia, mantendo a essência da formação do enfermeiro.

O EPA pode atuar em um contexto generalista (desde a Atenção Primária à Saúde à Atenção de Pacientes Críticos) ou especializado (diversas especialidades são possíveis, sendo as mais comuns, a atenção em saúde mental, atenção ao paciente com diferentes condições crônicas, oncológicas, e etc.), e são responsáveis pelo gerenciamento de pessoas e pela gestão dos casos.

A PAE refere-se a um ‘nível’ de prática em um campo profissional, e não a uma função específica, cargo, ou área especializada. Os EPAs que as praticam estão em um estágio de senioridade profissional, pois desenvolveram sua prática ao longo do tempo e adquiriram o título mínimo de mestres. A PAE não se refere diretamente às habilidades clínicas ou técnicas que um enfermeiro pode desenvolver, e sim a este conjunto de fatores e à combinação com um programa de educação formal que o prepare para essa função/papel profissional, aliado à experiência clínica relevante e ao desenvolvimento profissional contínuo.

O Australian College of Nurse Practitioners, reconhece o papel de Nurse Practitioners na Australia desde 2000, e considera que os EPAs são os profissionais mais experientes da força de trabalho do Sistema de Saúde. Estes profissionais devem concluir o mestrado em PAE como o ápice de uma ampla gama de experiência e prática clínica, juntamente comum à extensa base educacional de pelo menos seis (6) anos de estudo, em tempo integral na universidade e, pelo menos, oito (8) anos de prática clínica.⁽¹²⁾

 

Considerações: ações empreendidas, implementação e regulação

No que se refere aos aspectos de incentivo e fomento à criação de Mestrados e Doutorados profissionais em PAE, o Cofen tem acompanhado a tendência mundial de valorização da Enfermagem e vem investindo nos últimos anos em estratégia de ampliação de vagas. Uma vez que reconhece que enfermeiros com formação pós-graduada profissional contribuem para a redução dos custos operacionais, na gestão dos serviços e na resolutividade dos problemas de saúde que hoje ameaçam a sustentabilidade do SUS como sistema de saúde universal.

Desde 2015, o Cofen participa de reuniões com a OPAS, Ministério da Saúde, Ministério da Educação, Universidades e outras instituições representativas da Enfermagem na formulação de proposta que amplie a cobertura e o acesso dos usuários aos Serviços de Saúde, com a participação expressiva dos enfermeiros, a exemplo de outros países que instituíram a Prática Avançada de Enfermagem. Países que já têm instituído a PAE apresentam bons resultados relativos à redução de custos do Sistema de Saúde, como por exemplo, na redução do consumo e aderência aos tratamentos de medicamentos por usuários assistidos por enfermeiras com formação em práticas avançadas.⁽¹³⁾

Com o compromisso de apoiar as IES na oferta de cursos de pós-graduação stricto sensu profissional e para contribuir com a meta de qualificação da assistência de Enfermagem no Brasil, o Cofen, após reunião com diretores da CAPES, publicou em 2021 uma matéria declarando seu compromisso de financiar uma nova linha de atuação / pesquisa – Práticas Avançada de Enfermagem / PAE, por meio de um novo Acordo CAPES / Cofen a ser formalizado em 2023, com a oferta de 500 novas vagas. Destas, 400 para Mestrado Profissional e 100 para Doutorado Profissional em Enfermagem, cujo investimento aprovado pelo seu Plenário é de 19,5 milhões de reais. O acordo CAPES/Cofen já contemplou vagas para todos os programas de Mestrado Profissional em Enfermagem do Brasil e até o momento, formou mais de 490 enfermeiros mestres em Enfermagem, vinculados ao SUS.

Porém, apesar dos avanços da pós-graduação profissional em Enfermagem no Brasil e do aumento do número de programas nessa modalidade, ainda são poucos os profissionais que têm acesso a essa formação, além do mesmo ter um enfoque mais acadêmico do que clinico. Isso decorre tanto do número reduzido de programas e de vagas disponibilizadas, quanto de sua característica de autofinanciamento que implica na necessidade de investimento exclusivo do aluno, sem disponibilidade do usufruto de bolsas. Além disso, tem-se uma barreira enfrentada pela falta de liberação do enfermeiro mestrando, pelas instituições de saúde, para cursar o MP.

Há, portanto, uma demanda reprimida de enfermeiros assistenciais, principalmente nas regiões desprovidas de programas de pós-graduação dessa natureza, como as regiões Norte e Centro-Oeste, constituindo-se em uma das justificativas para a continuidade do Programa Profen – Mestrado Profissional em Enfermagem do Acordo de Cooperação Técnica CAPES/Cofen, com a ampliação das linhas de pesquisa / atuação, a exemplo das Práticas Avançadas de Enfermagem, devidamente acatada pela CAPES.

Nessa perspectiva de demanda reprimida, pouca experiência clinica dos programas e ínfimas chances de titulação de trabalhadores de Enfermagem em nível de Mestrado e Doutorado profissional, o Acordo CAPES/Cofen apresenta-se como uma proposta de contribuir para superação da escassez de enfermeiros clínicos generalistas e especializados para atuar nas redes de atenção à saúde, ajudando mitigar o problema do acesso da população e também contribuir para o alcance das melhores práticas em saúde a serem entregues à sociedade por enfermeiros mestres e doutores com atuação profissional avançada capaz de promover assistência qualificada em saúde e enfermagem nas redes de atenção à saúde.

Importante registrar que diversas práticas avançadas de Enfermagem já são uma realidade no âmbito do SUS, sendo necessário mapeá-las e qualificá-las para produzir o impacto desejado na assistência, a exemplo dos resultados da pesquisa Cofen – Universidade de Brasília, que mapeou as práticas dos enfermeiros na atenção primária em âmbito nacional, cujos resultados demonstram disparidades de atuação deste profissional e a necessidade de ampliação das práticas, especialmente para locais remotos e rurais.⁽⁷⁾

Estudos utilizando ferramentas internacionais validadas no Brasil para identificar competências de práticas avançadas entre os enfermeiros brasileiros na atenção primária mostraram que, embora os enfermeiros desempenhem cotidianamente muitas atividades que poderiam ser consideradas avançadas, ainda não alcançaram essa denominação, principalmente no que diz respeito à pesquisa, publicação e liderança, competências de educação essenciais para a PAE.^(14,15)

Para a regulamentação da função no país, entende-se que a mesma já está contemplada na Lei do Exercício Profissional (Brasil, 1996), e para atuação na atenção primária no país, na Portaria Nacional da Atenção Básica (PNAB, 2017),⁽¹⁶⁾ conforme segue:

• Lei do Exercício profissional – Lei Nº 7.498/86:⁽¹⁷⁾
  • Art. 11 – O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe:

 I – privativamente:

i) consulta de Enfermagem;

m) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas;

II – como integrante da equipe de saúde:

c) prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde.

Pela Portaria MS Nº 2.436, de 21 de setembro de 2017,⁽¹⁶⁾ as atribuições dos profissionais das equipes que atuam na Atenção Básica deverão seguir normativas específicas do Ministério da Saúde, bem como as definições de escopo de práticas, protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, além de outras normativas técnicas estabelecidas pelos gestores Federal, Estadual, Municipal ou do Distrito Federal.

• 4.2. São atribuições específicas dos profissionais das equipes que atuam na Atenção Básica:
• 4.2.1 – Enfermeiro:
• II – Realizar consulta de Enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor Federal, Estadual, Municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;

O processo de implantação das Práticas Avançadas de Enfermagem pode ser norteado por ferramentas validadas que apresentam orientações estruturais para os atores estratégicos alcançarem sucesso neste processo, sendo a PEPPA Framework (Bryant-Lukosius, Dicenso, 2004) mundialmente reconhecida e adaptada por Oldenburger, et al⁽¹⁸⁾ para a Região da ALC, que ao ser aplicada por Miranda Neto⁽¹⁹⁾ identificou limites e potencialidades do papel do EPA na APS em um sistema local de saúde, e uma vez, consideradas suas especificidades, permitiu reconhecer a contribuição que este papel profissional pode oferecer para o sistema.

Por último, ressalta-se que Regulação sobre os campos de atuação do enfermeiro será tema de debate prioritário do Cofen, bem como, Registro, Regulamentação e Certificação de Competências. No entanto, a Lei Nº 7.498/86⁽¹⁷⁾ e o Decreto que a regulamenta, são suficientes para sustentar propostas de formação profissional que venham ser apresentadas pelas Universidades e IES junto à Capes, desde que consonantes aos princípios e ditames nacionais da pós-graduação strictu senso, e aos mecanismos internacionais estabelecidos para o amplo reconhecimento destes profissionais, em âmbito nacional, regional (ALC), e mundial.

Entende-se que a implementação da PAE no Brasil encontra-se em processo, é uma decisão sensível e de interesse às políticas de governo, indutoras da ampliação do escopo do papel do Enfermeiro, e responde com efetividade a meta de ampliar o acesso e a cobertura da população a serviços e profissionais de qualidade. Pretende-se com esse papel avançado e expandido dotar o Enfermeiro de competências e habilidades para uma atuação com autonomia com foco na clínica, produzindo cuidados qualificados e livres de riscos de imperícia, imprudência e negligência.

 

Nota técnica elaborada por Comissão de Práticas Avançadas em Enfermagem:

• Antônio Marcos Freire Gomes;
• Betânia Maria Pereira dos Santos;
• Ellen Marcia Peres;
• Pedro Fredemir Palha;
• Manoel Vieira de Miranda Neto;
• Manoel Carlos Neri da Silva;
• Neyson Pinheiro Freire.

Referências

1. International Council of Nurses. Definition and characteristics for nursepractitioner/advanced practice nurse roles. Geneva: ICN; 2002.
2. Maier CB, Aiken LH. Task shifting from physicians to nurses in primary care in 39 countries: a cross-country comparative study. Eur J Public Health. 2016;26(6):927-934.
3. Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana de Saúde. Expanding the Roles of Nurses in Primary Health Care. Washington (DC): OMS/OPAS; 2018.
4. World Health Organization. World health statistics 2021: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. Geneva: WHO; 2021.
5. Zug KE, Cassiani SH, Pulcini J, Garcia AB, Aguirre-Boza F, Park J. Advanced practice nursing in Latin America and the Caribbean: regulation, education and practice. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2807.
6. Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana de Saúde. Enfermagem na Região das Américas – 2023. Washington (DC): OMS/OPAS; 2023.
7. Buranelli AA, Hoffmann AY, Miranda AL, Souza AM, Guedes AC, Horta AL, et al. Práticas de enfermagem na Atenção Primária à Saúde no Brasil: conjugações singulares e plurais. In: Sousa MF, Alvarenga JP, Guimarães RC, organizadores. Brasília: Editora ECoS; 2023. p. 396.
8. Minosso KC, Toso BR. Transcultural validation of an instrument to evaluate Advanced Nursing Practice competences in Brazil. Rev Bras Enferm. 2021;74(Suppl 6):e20210165.
9. Dias FC, Baitelo TC, Toso BR, Sastre-Fullana P, Oliveira-Kumakura AR, Gasparino RC. Adaptation and validation of the Advanced Practice Nursing Competency Assessment Instrument. Rev Bras Enferm. 2022;75(5):e20210582.
10. Bryant-Lukosius D, Dicenso A. A framework for the introduction and evaluation of advanced practice nursing roles. J Adv Nurs. 2004;48(5):530-40.
11. International Council of Nurses. Guidelines on advanced practice nursing [Internet]. Geneva: ICN; 2020 [cited 2023 July 5]. Available from: https://www.icn.ch/system/files/documents/2020-04/ICN_APN%20Report_EN_WEB.pdf
12. Australian College of Nurse Practitioners. Nurse Practitioner Education & CPD Requirements [Internet]. North Melbourne: ACPN; 2022 [cited 2023 July 4]. Available from: https://www.acnp.org.au/client_images/2312068.pdf
13. Miranda Neto MV, Rewa T, Leonello VM, Oliveira MA. Advanced practice nursing: a possibility for Primary Health Care?. Rev Bras Enferm. 2018;71(suppl 1):716-21.
14. Toso B. Práticas Avançadas de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde: estratégias para implantação no Brasil. Enferm Foco. 2016;7(3/4):36-40.
15. Peres EM, Pires BM, Lins SM, Gomes HF, Santos BM, Behring LP, et al. Práticas Avançadas de Enfermagem no Brasil. Enferm Foco. 2021;12(6):1256-62.
16. Ministério da Saúde. Portaria No. 2436, de 21 de Setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União [Internet]. 2017 Set 21 [cited 2023 July 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
17. Lei No. 7.498, de 25 de junho de 1986. I Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 25 jun 1986; Seç. 1:1.
18. Oldenburger D, Cassiani SH, Bryant-Lukosius D, Valaitis RK, Baumann A, Pucini J, et al. Implementation strategy for advanced practice nursing in primary health care in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Pública. 2017;41:e40.
19. Miranda Neto MV. Práticas avançadas de enfermagem na atenção primária à saúde: subsídios para o desenvolvimento e a implementação em um sistema local de saúde [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2019.

Anexos:

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